Autor del informe
Roberto Oscar Foyo 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La excelente descripción que el Profesor Magnani realiza sobre la relación entre la exposición al asbesto y el mesotelioma maligno se edifica sobre tres factores capitales: el abordaje clínico diagnóstico, el mayor conocimiento fisiopatológico y la importancia de un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz en la detección de casos y de factores de riesgos. Los tres elementos antedichos confluyen en las dos conclusiones categóricas que formula el destacado académico: la única herramienta útil es la prevención toda vez que el uso controlado de las fuentes de asbestos se torna prácticamente imposible; y la prohibición de la utilización, recurso de muy difícil implementación por amplia variedad de uso industrial de la sustancia.
Es categórico al destacar la ausencia de alternativas para esta última

situación y la considera como la única medida eficaz.
Por otra parte, la vinculación del tóxico con otros tipos de tumores, tales como cáncer de pulmón, laringe y ovario sin descartarse otras asociaciones tumorales, obliga a extremar la vigilancia sobre la posible correlación entre la patología y el ámbito de desempeño del paciente, en forma actual o también pretérita.
Admitir estas conclusiones nos lleva a reconocer que no hay tratamiento efectivo reconocido siendo limitados los resultados al momento. De alguna manera debemos admitir el fracaso de las opciones ensayadas al respecto a pesar de contar con un conocimiento más preciso de los factores fisiopatogénicos.
Al ser el asbesto dosis dependiente y por su lenta depuración, se puede tener una más apropiada percepción del riesgo sanitario que ello representa toda vez que hablamos de efectos crónicos sin alternativas terapéuticas.
El eventual uso de estudios por imágenes y bioquímicos con fin de detección temprana resulta estar en etapas iniciales, no obstante no deja impronta de expectativas muy favorables, al menos en tiempos actuales.
Sabemos, por ser el resultado de la exposición al asbesto la producción de mesotelioma maligno de mal pronóstico en poco tiempo, que las expectativas del paciente, su familia y el entorno (ambiental, ocupacional) se ven afectadas profundamente con las repercusiones esperables que exceden el marco de la interesante entrevista pero que no puede dejar de enunciarse porque, además del efecto de la enfermedad y su desenlace, se deben reconocer además factores económicos (costos terapéuticos, lucro cesante, incapacidades resultantes, reclamos indemnizatorios, etc.), mesológicos (el impacto en el medio ambiente, industria) y sociales (operarios); todos ellos concurrentes a la hora de medir los efectos de la enfermedad y su origen.
La notable síntesis que el Profesor Magnani realiza la fisiopatogenia nos permite observar la línea directa que nace con la respuesta de los macrófagos ante las fibras, la cual termina siendo ineficaz en virtud del tamaño de las mismas, con muerte celular, presencia de reactivos inflamatorios con efectos finales sobre la cadena de ADN, convirtiéndose en una respuesta inflamatoria crónica con efectos tisulares y genéticos.
Como colofón, cabe destacar la importancia de la sospecha vinculada con la actividad ocupacional, ambiental pero, sobre todo y agregando que no existe un nivel seguro de exposición según admite la OMS, consideremos que no estamos ajenos o distantes al problema: en nuestro país la mayor cantidad de casos de mesoteliomas malignos se concentran en las cuatro jurisdicciones más densamente pobladas que, por otro lado, poseen un elevado componente industrial (Capital Federal, provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe). Por ello, en la prevención está el más firme aliado, con recursos sencillos tales como un examen médico periódico laboral estricto, cuidadoso y dirigido a evaluar también la exposición a estas sustancias; medidas sanitarias claras y la necesidad de normas coherentes y categóricas.


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Autor del informe
Roberto Oscar Foyo 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

¿Es la obstetricia una especialidad de riesgo en la cual se ha llegado a utilizar la cesárea como recurso defensivo? Esta pregunta podría ser considerada el disparador para consideraciones y análisis del excelente trabajo de Caughey, Snowden y Cheng. El desencadenante objetivo del estudio (el incremento notable de cesáreas en los Estados Unidos registradas durante 13 años consecutivos) amerita una explicación sobre la base de las distintas causales posibles de tal resultado. Causas de origen materna y fetal representan un grupo que, al momento de la indicación de la cesárea, reconocen un motivo eminentemente científico. Este punto, lejos de ser discutible, afianza la idea de un acto terapéutico adecuado a la lex artis. Es más, su incumplimiento cuando las condiciones estuvieran vigentes es

una causa segura de planteos judiciales vinculable a un obrar imprudente, imperito, negligente o inobservante de normas y reglamentos propios de la especialidad.
En un segundo grupo de causales podríamos incluir las institucionales, en las cuales tiene un papel importante la cobertura asistencial, los costos derivados, la ampliación de gastos por la inclusión de otros profesionales (anestesiólogos, instrumentadoras, enfermeras) al margen de obstetras y obstétricas. Es en el terreno de la gestión sanitaria y administrativa donde se conjugan las explicaciones, críticas y favoritismos por la técnica usada.
Un tercer factor vinculable al incremento de las cesáreas lo podríamos ubicar bajo el acápite “comodidad y/o pedido”. Esa miscelánea podría estar encabezada con la mayor tranquilidad y organización de horarios y días de atención por parte de los profesionales. Sugestivo ejemplo nos lo brindan los autores a la hora de establecer la realización del procedimiento los días viernes, en un horario típico, a fin de evitar las “sorpresas de fin de semana o feriados” la realización de un acto médico el cual, una vez cumplido sin complicaciones, permite al médico disponer de sus tiempos para otras actividades académicas o de esparcimiento.
Para las embarazadas, este tercer punto se incluye en la idea de un parto sin dolor o con mínima molestia, como forma de atenuación de la ansiedad lógica por el momento, por referencias o consejos de terceros y por la sensación de mayor protección que puede brindarle un acto quirúrgico controlado.
No obstante, el cuarto factor, que da lugar al presente trabajo, es de capital importancia. La litigiosidad derivada de consecuencias no deseadas ofrece una fuerte presunción (de hecho es la hipótesis que marca el punto de partida para los autores) como motivo de la indicación.
Cabe aquí aclarar que todo litigio surgido en el marco de un acto profesional como el presente puede tener una doble característica: ser, por un lado, un daño originado en un actuar defectuoso, displicente o incorrecto (lo que llamaríamos mala praxis), o bien ser una acusación infundada por una complicación que se situará en un caso fortuito (lo no previsto o que si ha sido previsto no ha podido ser evitado), un estado de necesidad (la génesis de un daño a fin de evitar un mal mayor ajeno al médico e inminente), o yatropatogenia (efectos adversos que surgen del desconocimiento de la ciencia al momento de su aparición respecto de sus causas). En ninguna de estas circunstancias un obrar médico reúne condiciones para establecer culpabilidad. No obstante ello, el conocimiento de casos que alcanzaron a colegas, experiencias personales al respecto o bien el solo conocimiento de la facilidad para acceder a una causa pretendiente de resarcimiento, lleva al médico a adoptar en algunos casos posiciones extremas de medicina defensiva. La presión que puede implicar una causa civil (o penal), aunque el paso del tiempo demuestre su adecuado obrar, hace que el profesional, lejos de ser un sujeto confiado, termine aplicando conductas o métodos excesivos o confirmatorios extremos con el argumento de que su tranquilidad y deseo de evitar problemas merece tales medidas. Si pensamos que la obstetricia representa la especialidad con mayor cantidad de demandas a la luz de la mayoría de las casuísticas comparadas (entre el 23% y 28% según los casos y autores), no sería extraño concluir que tal situación preocupante (más cuando el médico ha obrado de modo adecuado y, a pesar de ello se lo demanda) sea motivo para buscar indicaciones que ofrezcan una tranquilidad futura y permitan un control de riesgos mayor.
A fin de demostrar su hipótesis, los autores diseñaron una encuesta transversal para obstetras, ginecólogos, neonatólogos, médicos de familia y obstétricas estadounidenses en actividad con el objetivo de conocer las causas del incremento de las cesáreas. De un nutrido universo consultado se destacan en los resultados, como primer dato de interés, los antecedentes de demanda sufrida por el galeno o por tratarse de una especialidad significativamente sensible a la hora de medir el riesgo inherente de una exigencia de resarcimiento. El 55% de los encuestados tuvieron una experiencia (obviamente desagradable) en la materia y el 60% de ese universo reconoció el incremento del accionar quirúrgico a partir de esa experiencia con lo judicial y aumentaron las derivaciones e interconsultas con subespecialistas. Derivado lógico y mensurable en el trabajo es la relación directa entre los antecedentes y/o el temor a demandas con el diseño de conductas defensivas al considerar que, si bien no hacen desaparecer el riesgo legal, lo atenúan o lo convierten en infructuoso.
Como colofón del trabajo presentado, los autores vinculan el incremento de conductas quirúrgicas (cesáreas) esencialmente con una visión preventiva de riesgos legales para el profesional. No sólo le permitiría evitar complicaciones no deseadas sino que le ofrecería un seguro frente a cualquier imputación. Los efectos dañosos de las demandas para el especialista conllevan un temor que puede tener como efecto final el abandono de la práctica asistencial.
Luego de la lectura del presente trabajo, habrá profesionales que encontrarán un fundamento para su postura (sea favorable a la cesárea como medio defensivo o sea crítica a ésta por incremento de costos o por evaluar que sale de un criterio científico por razones ajenas a la medicina). De lo que no cabe duda es que este estudio abarca un tema sobre el cual pocos son indiferentes y revitaliza un problema que no es exclusivo de los estadounidenses.
En la Argentina, la litigiosidad para obstetricia existe, tiene una magnitud importante y efectos graves, aun en el caso de que el profesional quede exonerado de responsabilidad civil y penal, puede obrar como un obstáculo para el profesional a la hora de entablar un vínculo asistencial y puede conllevar resultados negativos personales, profesionales y vocacionales del galeno. No obstante lo interesante de la propuesta que los autores nos alcanzan, este trabajo da pie a profundizar los alcances del efecto de la litigiosidad en la práctica médica para otras especialidades y valorar las conductas que han incorporado a título de defensivas más allá de lo recomendado para el caso.
Las conclusiones de este estudio confirman la hipótesis planteada y nos obligan a reflexionar sobre los alances del problema para los profesionales de las ciencias de la salud.

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